Тернофарм–производитель качественной фарм.продукции

1 Начало 2 Завершен

Карта-повідомлення
для надання пацієнтом та/або його представником, організаціями, які представляють інтереси пацієнтів,
інформацію про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його
медичному застосуванні

Інформація про паціента

Прізвище *

Ім'я *

По батькові *

Країна *

Вік *

Стать

жін

чол

Контактний телефон *

у форматі: (код мобільного оператора/міста)(номер телефону)

E-mail *

Інформація про підозрюваний лікарський засіб

Торгова назва лікарського засобу *

(див. упаковку)

Виробник *

(див. упаковку)

Серія *

(див. упаковку)

Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу

Підозрюваний лікарський засіб був призначенній паціенту лікарем

так

ні

Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності *

*- поля, обов'язкові для заповнення

Форма для паціентів

Спеціалісту / Фармацевту

Клієнту / Споживачу

Пошукова форма

Ви є тут

Форма для паціентів

Спеціалісту / Фармацевту

Клієнту / Споживачу