Тернофарм–производитель качественной фарм.продукции

1 Начало 2 Завершен

Карта-сообщение для предоставления пациентом и/или его представителем, организациями, которые представляют интересы пациентов, информации о побочной реакции и/или отсутствие эффективности лекарственного средства при его медицинском применении

Информация о пациенте

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Страна *

Возраст *

Пол

жен

муж

Контактный телефон *

в формате: (код мобильного оператора / города) (номер телефона)

E-mail *

Информация о подозреваемом лекарственном средстве

Торговое название лекарственного средства *

(см. упаковку)

Производитель *

(см. упаковку)

Серия *

(см. упаковку)

Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства

Подозреваемое лекарственное средство было назначено пациенту врачом

да

нет

Описание проявлений побочной реакции или указания об отсутствии эффективности *

*- поля, обязательны для заполнения

Форма для пациентов

Специалисту / Фармацевту

Клиенту / Потребителю

Форма поиска

Вы здесь

Форма для пациентов

Специалисту / Фармацевту

Клиенту / Потребителю