Форма для пациентов

Карта-сообщение для предоставления пациентом и/или его представителем, организациями, которые представляют интересы пациентов, информации о побочной реакции и/или отсутствие эффективности лекарственного средства при его медицинском применении

Информация о пациенте

в формате: (код мобильного оператора / города) (номер телефона)

 

Информация о подозреваемом лекарственном средстве

(см. упаковку)
(см. упаковку)
(см. упаковку)

 

Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства

*- поля, обязательны для заполнения